INSCRIPTION



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COUREUR MARCHEUR
6 JOURS 48H00 24H00
Nom Prénom
Date de naissance Sexe Masculin Féminin
Adresse
Code Postal Ville Pays
Téléphone E-mail
Club N°de licence
Taille T-shirt S M L XL
Je souhaite avoir une place dans la tente collective Oui Non
Je viendrai avec ma tente de camping personnelle Oui Non
Je viendrai en camping-car Oui Non
Je participerai à la soirée paella Oui Non
Pour mieux vous connaître :
Meilleur temps sur 42 km 100 km 24h00 6 jours
Ultras réalisés
Toute inscription sera considérée comme incomplète, si elle ne comporte pas l’ensemble des pièces suivantes :
- Le paiement des droits d’engagement :
par chèque : à l’ordre de "ERA ANTIBES" à envoyer par courrier à :
Gérard CAIN - 298 Chemin du Petit Four - Résidence la Claire Fontonne Bat A2 - 06600 ANTIBES - FRANCE
ou par virement bancaire à :
Banque Crédit Mutuel Antibes Etoile - Esperance Racing Athlétisme Antibes
IBAN : FR76 1589 9089 5600 0202 3310 129 - BIC : CMCIFR2A
- Le Certificat Médical ou copie de votre licence en cours de validité à envoyer par courrier ou par mail à : gerard.cain@wanadoo.fr
J’ai bien lu et accepte le règlement de la course dans sa totalité Oui / Yes
Date 12/03/2010

ou téléchargez le bulletin d'inscription correspondant à votre épreuve :
6 JOURS-------------------------
48H00-----------------------------
24H00-----------------------------

Les inscriptions sont à renvoyer avant le 6 Mai 2010 par courrier adresser à :
Gérard CAIN - 298 Chemin du Petit Four « Résidence la Claire Fontonne » Bat A2 - 06600 ANTIBES - FRANCE
Pour tous renseignements : gerard.cain@wanadoo.fr
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